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Clinica del trauma

 
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“ Con il termine trauma ci si riferisce infatti ad una “ferita con effrazione”, ovvero alla visibile conseguenza di azioni che provocano una lacerazione dello “scudo protettivo”, della continuità ed integrità della persona, in grado di causare un’emorragia psichica, rendendo ll’individuo temporaneamente impotente, alterandone l’equilibrio, le consuete operazioni difensive e le capacità di adattamento”



Il termine trauma deriva dal sostantivo greco ferita, la cui radice etimologica rimanda al verbo “forare”. 
Con il termine trauma ci si riferisce infatti ad una “ferita con effrazione”, ovvero alla visibile conseguenza di azioni che provocano una lacerazione dello “scudo protettivo”, della continuità ed integrità della persona, causando un’emorragia psichica.
È traumatico ogni evento capace di produrre uno stato di impotenza, ansia ed un risveglio istintuale (Pynoos & Eth, 1985). 
Talvolta piuttosto che di un singolo evento si tratta di una serie di eventi che rendono la persona temporaneamente impotente, ne alterano l’equilibrio, le consuete operazioni difensive e di coping (capacità di rispondere efficacemente alle situazioni di vita). 
Seguendo le definizioni di Mc Cann e Pearlman (1990) e di Terr (1991) identifichiamo le esperienze traumatiche con un genere di evento:
-    improvviso, inaspettato o anormale;
-    eccedente le capacità dell’individuo di farvi fronte (coping);
-    disturbante rispetto alla struttura psichica del soggetto e ai suoi bisogni psicologici, in grado di generare un sentimento di assoluta impotenza.
Nell’immediatezza del trauma il soggetto sperimenta uno stress intenso caratterizzato da:
- sentimenti intensi di paura e rabbia 
- senso di impotenza
- confusione e allarme
- stato di agitazione psicomotoria o di freezing (congelamento)
blocco mentale, del pensiero e delle emozioni (fino alla dissociazione)

Cronologia storica della categorizzazione nosografica della patologia post-traumatica



























Tra gli effetti più caratteristici delle situazioni traumatiche ricordiamo la Sindrome Post-Traumatica da Stress (PTSD), una costellazione unica di sintomi il cui decorso è caratterizzato da cluster bifasici di risperimentazione ed evitamento e da una miscellanea di sintomi compreso un aumento del livello di eccitamento:


                  PTSD secondo i criteri del DSM IV

Criterio A: La persona è stata esposta ad un evento traumatico in cui ha vissuto, ha assistito o si è confrontata con un evento o con eventi che hanno comportato la morte, o una minaccia all'integrità fisica propria o di altri, o minaccia di morte, o gravi lesioni. La risposta della persona comprendeva paura intensa, sentimenti di impotenza, o di orrore. 
Criterio B. risperimentazione persistente dell'evento traumatico: ricorrenti ricordi intrusivi del Trauma sotto forma di pensieri intrusivi, sogni, flashbacks, fenomeni dissociativi, intense risposte emozionali pena, stress psicologico in occasione alla riesposizione a stimoli trauma associati; 
Criterio C.  intorpidimento psichico o affettivo (numbing): evitamento di stimoli che suggeriscano una associazione con il trauma; senso di distacco, restringimento della gamma degli affetti, disforia, perdita d.i competenze evolutive recentemente acquisite; senso di abbreviamento del futuro, percezione del futuro senza uscita, perdita di competenze evolutive acquisite recentemente; 
Criterio D. Persistente iper-reattività fisiologica e vigilanza: difficoltà del sonno, ipervigilanza, difficoltà di concentrazione, risposte di trasalimento, labilità emotiva, impulsività, irritabilità, rabbia profonda, aumento di reattività fisiologica
        

Tipologie di traumi

                                        

Caratteristiche dello stressor

                                         


Categorizzazione del trauma

                                  


Gli sintomi del trauma possono essere “positivi” (per fissazione del trauma e coazione a ripetere) e “negativi” (reazioni difensive di evitamento, inibizione e fobia) (cfr. Freud, 1938).  
Secondo Lenore Terr quando ha luogo un evento traumatico, nella vittima accadono un certo numero di cambiamenti che possono manifestarsi nella forma di:

                                                 

A seconda che si tratti di un trauma singolo o di un trauma ripetuto nel tempo gli effetti peculiari sono: 

                           
                           

Effetti del Complex trauma


                           
                          
Arousal post-traumatico

L'arousal, ovvero lo stato di attivazione psicofisiologica, è importante:
- nella regolazione  della coscienza, dell'attenzione ed elaborazione delle informazioni 
-    per motivare i comportamenti (motricità, nutrizione, sessualità) 
-    nella regolazione delle emozioni. 

Lo stress traumatico altera il livello ottimale di arousal ed influisce negativamente (sia nel senso dell'iperarousal sia del numbing) sulle performance del soggetto
Sia l’ipervigilanza sia la ridotta vigilanza possono portare alla dissociazione. Il corpo, o una parte del corpo, può diventare insensibile, e la vittima può provare un senso di distacco dal corpo. 
In caso di ipervigilanza, la dissociazione può verificarsi perché l'intensità e il ritmo accelerato di sensazioni ed emozioni sommergono i processi cognitivi del soggetto. 
In caso di ridotta vigilanza, la dissociazione può manifestarsi come: 
 - ridotta capacità di percepire e sentire gli eventi, anche quelli significativi 
 - incapacità di valutare con precisione la pericolosità delle situazioni o pensare con chiarezza 
 - mancanza di motivazione.


























cfr  Ogden, P. and Minton, K. (2000) Sensorimotor Psychotherapy: One Method for Processing Traumatic Memory. Traumatology Volume VI, Issue 3. 


Sintomatologia post-traumatica in età evolutiva

Ogni bambino reagisce alle esperienze traumatiche in base ai compiti evolutivi con cui si sta confrontando al momento dell’evento.

                                      

Circa la sintomatologia PTSD in età pediatrica la letteratura offre un ventaglio di pareri controversi. Secondo Camerini (2005) l’applicabilità della nozione di PTSD ai bambini non trova un adeguato riscontro scientifico tale da giustificare l’applicabilità dei criteri diagnostici previsti per l’adulto anche al caso dei bambini, specie nelle esperienze di abuso. La diagnosi di PTSD sembra più facilmente applicabile nei traumi di Tipo I circoscritti nel tempo rispetto a quelle situazioni di vittimizzazione prolungate nel tempo e caratterizzate da una relazione abusante-vittima, violenta ed intrusiva.

                                         

Relativamente alle manifestazioni cliniche post-traumatiche in età evolutiva è possibile osservare: 
-	Risperimentazione dell'evento - questi bambini nel periodo del post-evento ripetono il trauma nel gioco o sotto forma di re-enactment trauma-specifici (soprattutto nella forma di giochi e disegni ripetitivi riproducenti elementi caratteristici del trauma, senza una vera e propria interruzione sensoriale),di flashback e di reliving . La ripetizione dei temi traumatici nel gioco dei bambini è indicazione del tentativo di elaborazione dei pensieri circa gli eventi disturbanti (Terr, 1985) e di riguadagnare un’efficace funzione segnalatoria dell’angoscia (Freud, 1923).
-	Intorpidimento della risposta – relativamente al numbing questo non si realizza nella forma di obnubilamento tipico dell’età adulta, ma di diniego, anaffettività, indifferenza, apatia o depressione, segni dissociativi, autoanestesia, autoipnosi. Spesso questi bambini fanno fronte all’evento traumatico “indossando dei paraocchi psicologici” (Garbarino, 1992). Questa tecnica di desensibilizzazione include sia tentativi coscienti che inconsci di evitare i pensieri, le attività ed i simboli degli eventi traumatici, impedendo così di sentirsi inondato delle potenti sensazioni che accompagnano i pensieri del trauma. Si tratta di una strategia di sopravvivenza, ma può condurre ad un intorpidimento totale anche in altri ambiti della vita quotidiana. Nel caso dei bambini può interferire con lo sviluppo sociale, emozionale e cognitivo;
-	Sintomi di aumentato Arousal – nei bambini esposti agli eventi traumatici sono osservati:  problemi di sonno, incubi, irritabilità, incapacità di concentrarsi, scoppi di rabbia, ipervigilanza e risposta esagerata di allarme. Gli stimoli che richiamano lo scenario traumatico possono attivare modificazioni della frequenza cardiaca, della pressione sanguigna, risposta di allarme, ansia, tremori e aumento delle catecolamine plasmatiche (Piccolo,1998);
-	Disturbi della memoria sia implicita che esplicita: a seconda che si tratti di traumi unici o ripetuti possono aversi conseguenze sia sulla memoria dichiarativa, con problemi di apprendimento di nuove informazioni e di ricordare capacità già apprese, sia a carico della memoria implicita; 
-	Timori generalizzati - le vittime del trauma hanno difficoltà nella modulazione dell’ansia così come dell’aggressività (van der Kolk, 1987). Quando i bambini traumatizzati sono confrontati con i ricordi dell'evento, esibiscono comunemente un incremento dell’ansia e di timori generalizzati.  
-	Conseguenze psicologiche – per i bambini traumatizzati quel che è stato distrutto dalla violenza è l'idea protettiva di un contenitore sicuro; scarsa differenziazione fra l'amico ed il nemico - per i bambini che sperimentano contesti domestici caratterizzati dalla violenza, la figura parentale che dovrebbe essere protettiva, può rivelarsi persecutoria.

Diagnosi differenziale e comorbilità

Secondo Perry (1999), la diagnosi differenziale tra PTSD e ADHD in età evolutiva è critica. Spesso un bambino con una diagnosi di PTSD è diagnosticato come ADHD, oppositorio, con   CD, da ansia di separazione, da fobia specifica o depresso. I traumi da abuso fisico o sessuale ad andamento cronico (tipo II) mostrano una elevata comorbilità. In alcuni studi la maggioranza dei bambini maltrattati esaminati con PTSD si accorda con i criteri diagnostici relativi a più categorie sull'Asse I (DSMIV). In questo senso Perry (1999) sostiene che la diagnosi di PTSD non è l'unico ed inevitabile risultato di un evento traumatico nell'infanzia. 
Secondo Perry, le manifestazioni più caratteristiche di PTSD in età pediatrica sono
                                                         
                                                             
                                                       
Adolescenti: PTSD simile al quadro clinico degli adulti. Gli adolescenti frequentemente mostrano comportamenti impulsivi o aggressivi. 


                             


Sviluppo e attaccamento

Il bambino impara a regolare i propri stati affettivi ed il proprio comportamento anticipando nella sua mente la risposta che il caregiver avrà nei confronti dei segnali biologici ed affettivi che egli stesso invia.
I suoi comportamenti dunque risentono  della internalizzazione, in termini affettivi e cognitivi, della qualità delle relazioni primarie (modelli operativi interni). 
Le normali esperienze di vita e di relazione del bambino proprie dell’Attaccamento Sicuro (tipo B) hanno un effetto neurobiologico in quanto attivano collegamenti neuronali specifici in grado di promuovere gli stati emozionali positivi, le funzioni regolatrici e l'adattamento allo stress.
La violenza colpisce il normale sviluppo emotivo, sociale, della crescita cognitiva e della salute fisica (Osofsky, 1999), il senso di sicurezza e protezione personale, la capacità di previsione del bambino, anche quando egli non è direttamente a rischio (Groves et al., 1993).

Effetti del trauma cronico nell’infanzia


                                             


Conseguenze psicopatologiche a medio e lungo termine del trauma



Lo stress può determinare un’ampia gamma di effetti










Trauma Spectrum Disorders  
(cfr: Bremner JD: Does Stress Damage the Brain? Understanding Trauma-related Disorders from a Mind-Body Perspective. New York: W. W. Norton, 2002.)



















http://www.fsu.edu/~trauma/v6i3/v6i3a3.htmlhttp://www.fsu.edu/~trauma/v6i3/v6i3a3.htmlshapeimage_2_link_0shapeimage_2_link_1